Avant de prescrire
S'assurer du diagnostic Le diagnostic du psoriasis est essentiellement clinique. Evaluer la sévérité
La sévérité est appréciée cliniquement en évaluant la surface corporelle atteinte et l'aspect des lésions . Rechercher des facteurs de gravité
Les études épidémiologiques ont montré que l'association du psoriasis à certaines pathologies cardiovasculaires augmentait le risque de décès (AVC, IDM...) par rapport aux mêmes pathologies sans atteinte cutanée, surtout chez les sujets jeunes : obésité, diabète de type 2, syndrome métabolique sont donc autant de maladies à prendre en charge parallèlement. Un aspect d'autant plus important que certains médicaments antipsoriasiques peuvent accentuer des paramètres spécifiques (augmentation de la tension artérielle sous ciclosporine, modification du métabolisme lipidique et glucidique sous rétinoïdes...).
La prescription
La place des traitements topiques Les traitements topiques sont classiquement réservés aux formes légères de la maladie (10% surface corporelle). Les dermocorticoïdes et les dérivés de la vitamine D sont largement utilisés. Les premiers facilitent le blanchiment des lésions, les seconds facilitent leur décapage. L'association des deux classes thérapeutiques offre de meilleurs taux de réponse que chacune des deux monothérapies.
Pour le visage, on limite l'utilisation de dermocorticoïdes, en tout cas ceux des classes de force élevée. Le psoriasis du cuir chevelu peut être traité par une lotion, une crème ou un gel. Enfin, les lésions unguéales répondent souvent mal au traitement topique. Lorsque le nombre de doigts touchés est élevé et que la qualité de vie est fortement dégradée, on préfère un traitement systémique.
La place de la photothérapie
La photothérapie a une place dans le traitement du psoriasis modéré à sévère. Elle peut être très intéressante dans le cadre des formes diffuses. Cependant, la photothérapie ayant une carcinogénicité cumulative, elle n'est envisagée que sur un laps de temps défini. Il n'est pas recommandé de la poursuivre au-delà de 150 séances de PUVAthérapie ou 250 séances d'UVB. Si les plaques récidivent rapidement après traitement, il peut donc être préférable de se tourner vers les médicaments systémiques.
La place des traitements systémiques classiques
Pour une atteinte de la surface corporelle supérieure à 10 %, pour un score PASI et/ou DLQI supérieur à 10, le traitement systémique peut être justifié. Il peut l'être avant, en cas d'atteintes particulièrement gênantes pour le patient (visage, ongle...) ou lorsque le psoriasis est suffisamment diffus pour rendre le traitement topique contraignant.
Les rétinoïdes restent assez utilisés mais leur rapport bénéfice-risque est loin d'être optimal. Ils exposent en effet à des effets secondaires (sécheresse muqueuse, métabolisme lipidique...) et leur efficacité est plus modeste que les autres traitements systémiques.
Les immunosuppresseurs sont très utilisés lorsque le psoriasis est sévère, étendu et/ou résistant aux autres traitements. Ciclosporine et méthotrexate peuvent être envisagés. En pratique, la ciclosporine est utilisée chez les sujets jeunes, sans surpoids ni facteur de risque cardiovasculaire sur des durées de traitement inférieures à 6-12 mois. Mais chez les autres patients, et à long terme, le méthotrexate hebdomadaire est souvent privilégié. Lors de l'initiation du traitement, la tolérance hépatique doit être surveillée toutes les 2 à 4 semaines ; elle est assouplie en l'absence d'augmentation des enzymes hépatiques.
La place des biothérapies Lorsque deux ou trois traitements systémiques ont échoué, les biothérapies
La place des biothérapies
Lorsque deux ou trois traitements systémiques ont échoué, les biothérapies
Lorsque deux ou trois traitements systémiques ont échoué, les biothérapies sont prescrites.
Depuis le retrait de l'efalizumab, seuls les anti-TNF alpha restent disponibles. L'étanercept, l'adalimumab ou l'infliximab peuvent être indifféremment utilisés. Tous trois sont des traitements injectables par voie IV ou SC.
Cas du rhumatisme psoriasique
Dans les stades modérés de rhumatisme psoriasique, le méthotrexate constitue une option souvent utilisée. Si l'atteinte est sévère, les biothérapies peuvent être utilisées en première intention.
Le suivi
Evaluer l'efficacité
Le suivi de l'efficacité est fait de façon globale en appréciant la diminution de la surface atteinte et la régression des lésions. La réutilisation du score PASI permet de confirmer plus précisément l'efficacité du traitement mis en route.
L'observance doit être appréciée car un traitement chronique, a fortiori topique et donc contraignant, est soumis à un risque de non-adhésion. Elle peut expliquer l'inefficacité totale ou partielle du traitement en cours.
Si le traitement bien observé est insuffisant, l'intensification de la thérapeutique est nécessaire : adaptation des posologies, associations ou changement de classe thérapeutique, selon le cas. L'association d'un traitement systémique à un traitement topique est une bonne alternative lorsqu'un premier traitement oral s'avère insuffisant.
Réévaluer la souffrance psychologique
L'impact positif de la prise en charge sur la psychologie du patient doit être mesuré. Une fois le traitement initié, selon les attentes et le vécu du malade, si la plainte reste importante, le patient doit être orienté vers un psychologue rompu à la question du psoriasis, par exemple dans un centre hospitalier.
Evaluer la tolérance
Ce sont essentiellement les médicaments systémiques qui nécessitent un suivi rigoureux.
- Les rétinoïdes nécessitent un suivi régulier de la fonction hépatique et du bilan lipidique. Ils doivent aussi être accompagnés par une contraception orale chez les patientes concernées qui doit être maintenue 24 mois après l'arrêt du traitement antipsoriasique. Ils sont de fait peu utilisés chez la femme en âge de procréer - La ciclosporine nécessite un suivi de la fonction rénale et de la pression artérielle.
- Le méthotrexate présente un risque de toxicité hépatique cumulative. En dehors de la surveillance biologique trimestrielle, les patients traités à long terme par l'immunosuppresseur doivent être suivis : aujourd'hui, la biopsie est progressivement remplacée par échographie (Fibroscan).
En matière de pharmacovigilance, il ne faut pas hésiter à être déclaratif : tout effet indésirable grave doit être déclaré, quel que soit le lien présumé avec la molécule utilisée. C'est grâce à ce dispositif que le Raptiva (efalizumab) a été retiré en raison du risque de Leucoencéphalopathie Multifocale Progressive (LEMP).
À dire aux patients
Le psoriasis est une maladie dont on ne guérit pas mais dont les manifestations peuvent être contrôlées. Pour cela, une bonne observance est essentielle.
S'assurer du diagnostic Le diagnostic du psoriasis est essentiellement clinique. Evaluer la sévérité
La sévérité est appréciée cliniquement en évaluant la surface corporelle atteinte et l'aspect des lésions . Rechercher des facteurs de gravité
Les études épidémiologiques ont montré que l'association du psoriasis à certaines pathologies cardiovasculaires augmentait le risque de décès (AVC, IDM...) par rapport aux mêmes pathologies sans atteinte cutanée, surtout chez les sujets jeunes : obésité, diabète de type 2, syndrome métabolique sont donc autant de maladies à prendre en charge parallèlement. Un aspect d'autant plus important que certains médicaments antipsoriasiques peuvent accentuer des paramètres spécifiques (augmentation de la tension artérielle sous ciclosporine, modification du métabolisme lipidique et glucidique sous rétinoïdes...).
La prescription
La place des traitements topiques Les traitements topiques sont classiquement réservés aux formes légères de la maladie (10% surface corporelle). Les dermocorticoïdes et les dérivés de la vitamine D sont largement utilisés. Les premiers facilitent le blanchiment des lésions, les seconds facilitent leur décapage. L'association des deux classes thérapeutiques offre de meilleurs taux de réponse que chacune des deux monothérapies.
Pour le visage, on limite l'utilisation de dermocorticoïdes, en tout cas ceux des classes de force élevée. Le psoriasis du cuir chevelu peut être traité par une lotion, une crème ou un gel. Enfin, les lésions unguéales répondent souvent mal au traitement topique. Lorsque le nombre de doigts touchés est élevé et que la qualité de vie est fortement dégradée, on préfère un traitement systémique.
La place de la photothérapie
La photothérapie a une place dans le traitement du psoriasis modéré à sévère. Elle peut être très intéressante dans le cadre des formes diffuses. Cependant, la photothérapie ayant une carcinogénicité cumulative, elle n'est envisagée que sur un laps de temps défini. Il n'est pas recommandé de la poursuivre au-delà de 150 séances de PUVAthérapie ou 250 séances d'UVB. Si les plaques récidivent rapidement après traitement, il peut donc être préférable de se tourner vers les médicaments systémiques.
La place des traitements systémiques classiques
Pour une atteinte de la surface corporelle supérieure à 10 %, pour un score PASI et/ou DLQI supérieur à 10, le traitement systémique peut être justifié. Il peut l'être avant, en cas d'atteintes particulièrement gênantes pour le patient (visage, ongle...) ou lorsque le psoriasis est suffisamment diffus pour rendre le traitement topique contraignant.
Les rétinoïdes restent assez utilisés mais leur rapport bénéfice-risque est loin d'être optimal. Ils exposent en effet à des effets secondaires (sécheresse muqueuse, métabolisme lipidique...) et leur efficacité est plus modeste que les autres traitements systémiques.
Les immunosuppresseurs sont très utilisés lorsque le psoriasis est sévère, étendu et/ou résistant aux autres traitements. Ciclosporine et méthotrexate peuvent être envisagés. En pratique, la ciclosporine est utilisée chez les sujets jeunes, sans surpoids ni facteur de risque cardiovasculaire sur des durées de traitement inférieures à 6-12 mois. Mais chez les autres patients, et à long terme, le méthotrexate hebdomadaire est souvent privilégié. Lors de l'initiation du traitement, la tolérance hépatique doit être surveillée toutes les 2 à 4 semaines ; elle est assouplie en l'absence d'augmentation des enzymes hépatiques.
La place des biothérapies Lorsque deux ou trois traitements systémiques ont échoué, les biothérapies
La place des biothérapies
Lorsque deux ou trois traitements systémiques ont échoué, les biothérapies
Lorsque deux ou trois traitements systémiques ont échoué, les biothérapies sont prescrites.
Depuis le retrait de l'efalizumab, seuls les anti-TNF alpha restent disponibles. L'étanercept, l'adalimumab ou l'infliximab peuvent être indifféremment utilisés. Tous trois sont des traitements injectables par voie IV ou SC.
Cas du rhumatisme psoriasique
Dans les stades modérés de rhumatisme psoriasique, le méthotrexate constitue une option souvent utilisée. Si l'atteinte est sévère, les biothérapies peuvent être utilisées en première intention.
Le suivi
Evaluer l'efficacité
Le suivi de l'efficacité est fait de façon globale en appréciant la diminution de la surface atteinte et la régression des lésions. La réutilisation du score PASI permet de confirmer plus précisément l'efficacité du traitement mis en route.
L'observance doit être appréciée car un traitement chronique, a fortiori topique et donc contraignant, est soumis à un risque de non-adhésion. Elle peut expliquer l'inefficacité totale ou partielle du traitement en cours.
Si le traitement bien observé est insuffisant, l'intensification de la thérapeutique est nécessaire : adaptation des posologies, associations ou changement de classe thérapeutique, selon le cas. L'association d'un traitement systémique à un traitement topique est une bonne alternative lorsqu'un premier traitement oral s'avère insuffisant.
Réévaluer la souffrance psychologique
L'impact positif de la prise en charge sur la psychologie du patient doit être mesuré. Une fois le traitement initié, selon les attentes et le vécu du malade, si la plainte reste importante, le patient doit être orienté vers un psychologue rompu à la question du psoriasis, par exemple dans un centre hospitalier.
Evaluer la tolérance
Ce sont essentiellement les médicaments systémiques qui nécessitent un suivi rigoureux.
- Les rétinoïdes nécessitent un suivi régulier de la fonction hépatique et du bilan lipidique. Ils doivent aussi être accompagnés par une contraception orale chez les patientes concernées qui doit être maintenue 24 mois après l'arrêt du traitement antipsoriasique. Ils sont de fait peu utilisés chez la femme en âge de procréer - La ciclosporine nécessite un suivi de la fonction rénale et de la pression artérielle.
- Le méthotrexate présente un risque de toxicité hépatique cumulative. En dehors de la surveillance biologique trimestrielle, les patients traités à long terme par l'immunosuppresseur doivent être suivis : aujourd'hui, la biopsie est progressivement remplacée par échographie (Fibroscan).
En matière de pharmacovigilance, il ne faut pas hésiter à être déclaratif : tout effet indésirable grave doit être déclaré, quel que soit le lien présumé avec la molécule utilisée. C'est grâce à ce dispositif que le Raptiva (efalizumab) a été retiré en raison du risque de Leucoencéphalopathie Multifocale Progressive (LEMP).
À dire aux patients
Le psoriasis est une maladie dont on ne guérit pas mais dont les manifestations peuvent être contrôlées. Pour cela, une bonne observance est essentielle.
