Traitements du psoriasis et cancers de la peau

Selon une étude américaine publiée dans la revue The Lancet, il y aurait un risque augmenté de développer un cancer cutané chez les personnes prenant de la ciclosporine et traitées au psoralène et aux UV A pour un psoriasis.

Isabelle Marcil et Robert Stern de laHarvard Medical School ont voulu savoir s’il existait une relation entre le risque de cancer cutané chez des patients sous ciclosporine souffrant de psoriasis sévère qui nécessite des traitements tels que le psoralène ou les UV A.

Les auteurs ont enrôlé 28 patients sous ciclosporine dans une étude croisée de traitements au psoralène et aux UV A. Ils ont comparé les fréquence d’apparition de carcinomes cutanés avant et après la prise de ciclosporine.

Durant cinq années avant la prise de ciclosporine, six patients sur les 28 ont développé un total de 28 carcinomes cutanés. Après 6 années de prise de ciclosporine, 13 patients ont eu au total 169 carcinomes cutanés.

Par ailleurs, les auteurs ont calculé que le risque de déclencher un cancer cutané indépendamment de la prise de ciclosporine était associé aux traitements par les UV A et le psoralène seulement lorsque ceux-ci dépassaient le nombre de 200.

Les auteurs concluent de cette étude que le risque d’apparition de cancer cutané augmente avec la prise de ciclosporine chez les personnes avec un psoriasis et traitées aux UV A et au psoralène.

«De tels risques pourraient être diminués par l’utilisation d’autre immunosuppresseurs », d’après les auteurs.

Psoriasis : risque de diabète

Le psoriasis serait non seulement facteur de risque indépendant de diabète de type 2 (DT2) mais aussi un élément aggravant pour les formes cutanées sévères. Publiée dans les Archives Dermatology daté du 18 juin, une analyse rétrospective menée chez 108 132 personnes atteintes de psoriasis, dont 6 229 formes graves, comparées à 430 716 sujets sains, a étudié la survenue d’un DT2.

Le risque relatif non ajusté de développer un diabète de type 2 était significativement augmenté chez les patients atteints de psoriasis(psoriasis total HR : 1,18 ; IC 95 % : 1,14 -1,23 ; psoriasis sévère : HR, 1,75 ; IC 95 % 1,56-1,98), une différence qui persiste après ajustement pour l’âge, le sexe, l’IMC, l’hyperlipidémie, et s’exprime de façon dose dépendante : pour 1 000 formes cutanées sévères, on attend 3 cas deDT2 supplémentaires et 0,7 dans les formes moyennes. De plus, RahatS. Azfar (Philadelphie, États-Unis) montre chez ceux qui ont développé un diabète que des stratégies thérapeutiques plus agressives sontd’emblée nécessaires par rapport aux sujets sans psoriasis.

La relation entre ces deux pathologies pourrait résulter de mécanismesimmunologiques communs : une inflammation chronique associée à des taux élevés de cytokine TH1. On observe également un étatd’insulinorésistance dans le psoriasis.

Psoriasis : attention au diabète de type 2

On s'en doutait. C'est confirmé. Apparu longtemps comme une maladie de peau isolée, le psoriasis est associé à de multiples comorbidités, parmi lesquelles une maladie chronique sournoise, le diabète de type 2. C'est ce qu'ont révélé des chercheurs de l'université de Californie dans une méta-analyse, le plus haut niveau de preuve scientifique, publiée le 17 octobre dans les Archives de dermatologie. Les personnes souffrant de psoriasis ont une probabilité accrue de 59% de développer un diabète de type 2, dit non insulino-dépendant, comparativement aux personnes exemptes de la dermatose. Un risque d'autant plus important que le psoriasis est sévère.

Parmi les maladies cutanées, le psoriasis est probablement l'une des plus connues grâce à son aspect caractéristique, mais aussi à sa fréquence, touchant 2% des Français. Causée par une tendance de la peau à se renouveler mal et trop rapidement, la dermatose chronique a un aspect caractéristique de plaques rouges recouvertes de squames secs de peau morte, le plus souvent au niveau des genoux et des coudes.

Plaque de psoriasis

Lié à une prédisposition génétique, le psoriasis est révélé par des facteurs variables allant du stress aux infections et aux prises médicamenteuses.

Afin de s'assurer d'une relation entre psoriasis et diabète de type 2, une équipe de chercheurs américains, menée par le Dr April Armstrong, a réuni dans une méta-analyse les résultats de 27 études antérieures d'observation provenant du monde entier.

Les chercheurs ont ainsi observé que les personnes souffrant d'un psoriasis ont une probabilité accrue de 59 % de présenter également un diabète de type 2, comparativement à des témoins non atteints par un psoriasis. Mieux, ils ont montré que le risque est deux fois plus important quand le psoriasis est sévère.

Une inflammation chronique en cause

Le dénominateur commun de ces deux pathologies étroitement associées ? L'inflammation chronique. En effet, d'une part, l'inflammation contribue à un état d'insulino-résistance, c'est-à-dire à un défaut d'action de l'insuline sur ses organes cibles, précipitant l'apparition du diabète de type 2. D'autre part, elle accélère le renouvellement cellulaire des cellules de la peau à l'origine du psoriasis.

Loin de se limiter au diabète, l'état inflammatoire chronique touchant l'ensemble du corps en présence d'un psoriasis favoriserait aussi le syndrome métabolique. Ce syndrome caractérisé par la combinaison de divers troubles d'origine glucidique, lipidique ou vasculaire, est le plus souvent associé à une obésité dite androïde, prédominant au niveau de l'abdomen. Véritable fléau, il fait le lit du diabète et de l'hypertension artérielle, mais aussi de l'infarctus du myocarde et des accidents cardio-vasculaires.

Pour prévenir ces "désagréments", une alimentation saine et une activité sportive régulière restent les principales mesures à suivre. D'ailleurs, pas seulement pour les patients atteints de psoriasis…

Source : "Psoriasis and the Risk of Diabetes Mellitus. A Systematic Review and Meta-analysis", Archives of dermatology, 17 octobre 2012

Le psoriasis lié à un risque accru de diabète et d'hypertension

Le psoriasis, une maladie inflammatoire de la peau, est lié à un risque accru de diabète et d'hypertension, selon une récente étude publiée dans les Archives of Dermatology. 

Des études récentes ont indiqué que le psoriasis est associé à un risque plus élevé d'autres maladies et de décès. Il a été associé à l'obésité, à la résistance à l'insuline et à des facteurs de risque cardiovasculaires. 

Abrar A. Qureshi de l'université Harvard et ses collègues ont mené cette étude avec 78,061 femmes faisant partie de l'étude "Nurses' Health Study II", âgées de 27 à 44 ans en 1991 et suivies pendant 14 ans.

Parmi ce groupe, 1,813 (2.3%) ont rapporté un diagnostic de psoriasis. Elles étaient 63% plus susceptibles de développer le diabète et 17% plus susceptibles de développer l'hypertension que les participantes sans psoriasis. 

L'inflammation peut être une explication biologiquement plausible pour l'association entre le psoriasis et le diabète et l'hypertension.Une autre explication serait que la corticothérapie ou d'autres traitements pour le psoriasis favorisent le développement de ces conditions. 

"Ces résultats illustrent l'importance de considérer le psoriasis comme une maladie systémique plutôt que simplement comme une maladie de la peau", concluent les auteurs. 

Dépression et anxiété chez les personnes atteintes de psoriasis

Les personnes atteintes de psoriasis ont des risques plus élevés de diagnostic clinique de dépression (39 %), d'anxiété (31 %) et de tendance suicidaire (44 %) selon une étude publiée dans les Archives of Dermatology. Le psoriasis est relativement fréquent, notent les auteurs, affectant 1 % à 3 % de la population. 

Shanu Kohli Kurd de l'Université de Pennsylvanie et ses collègues ont analysé les dossiers médicaux électroniques de plus de 8 millions de personnes en Grande-Bretagne. L'analyse incluait 146,042 personnes avec un psoriasis léger, 3,956 avec un psoriasis sévère (ayant reçu un traitement systémique) et 766,950 personnes n'ayant pas la maladie.

Le risque de dépression était 72 % plus élevé chez les personnes atteintes d'un psoriasis sévère et de 38 % chez celles atteintes d'un psoriasis léger comparativement au groupe de comparaison. 

Les personnes plus jeunes avaient un risque plus élevé des trois diagnostics que les plus âgées. Les hommes ayant un psoriasis sévère semblaient plus à risque de dépression que les femmes. 

Il est possible, indiquent des auteurs, que les traitements de la maladie, plutôt que la maladie elle-même, soient associés à des problèmes de santé mentale. 

Dépression due au psoriasis

Le psoriasis est une maladie grave qui peut fortement affecter votre opinion de vous-même et des autres. Un sondage mené par la National Psoriasis Foundation des États-Unis a montré que 79 % des répondants atteints de psoriasis grave croient que leur maladie a un effet négatif sur leur qualité de vie. Les personnes atteintes de psoriasis peuvent être gênées par leur apparence et avoir une mauvaise image corporelle et une faible estime de soi. Elles peuvent se sentir rejetées socialement et exclues. Ces sentiments peuvent affecter leurs relations avec leurs amis, leurs collègues de travail et même les membres de leur famille.

Dans le cadre d'un sondage en ligne réalisé en 2007 auprès de 514 Canadiens atteints de psoriasis modéré à grave  :

• 19 % des répondants ont déclaré être atteints de dépression;
• 18 % des répondants ont déclaré être atteints d'anxiété;
• 18 % des répondants ont déclaré être atteints d'insomnie ou d'autres troubles du sommeil.

Vivre avec une maladie chronique peut provoquer des sentiments de frustration et d’anxiété, ce qui est tout à fait normal. Toutefois, si vous souffrez de longues périodes de dépression, ce n’est pas normal et, comme c’est le cas pour toute autre maladie, il faut agir. Lorsque vous êtes déprimé(e), il peut être difficile de trouver de l’énergie pour consulter un médecin. Mais le bon traitement est essentiel et peut aider à faire disparaître la souffrance.

Repérez les signes!

Les signes habituels de la dépression sont :

• Changements de l’appétit ou du poids (manger trop et prendre du poids ou manger peu et perdre du poids)
• Changements des habitudes de sommeil (dormir trop, difficulté à s’endormir, se réveiller souvent ou trop tôt)
• Ralentissement des mouvements, par exemple de la marche, ou agitation et nervosité
• Diminution de la libido
• Perte d’énergie, faiblesse et extrême fatigue
• Perte d’intérêt pour les choses qu’on aimait et incapacité à se divertir
• Anxiété
• Contrariété causée par des choses sans gravité, irritabilité et hostilité inhabituelle
• Difficulté à se concentrer et à prendre des décisions
• Sentiment d’inutilité, de culpabilité et d'échec
• L’impression que l’avenir est désespérément sombre
• Hypocondrie ou craintes à propos de sa santé
• Pensées suicidaires et désir de mort. Si cela se produit, consultez immédiatement un médecin.

Si vous ressentez au moins 4 de ces symptômes, presque tous les jours, pendant 2 à 3 semaines, vous êtes probablement déprimé. Consultez rapidement votre médecin et parlez-lui de vos symptômes.

Nouveaux traitements du psoriasis

Parmi les traitements en cours d'expérimentation, nous devons signaler l'intérêt des anticorps anti-lymphocytes CD4 qui inhibent les fonctions des cellules sans les tuer et qui semblent très efficaces, sans effets secondaires notés jusqu'à présent. Ce traitement est en expérimentation dans la polyarthrite rhumatoïde. Il doit, espérons le prochainement, reprendre dans l'indication du psoriasis.

L'AMM est enfin étendue depuis décembre 2005 aux formes refractaires aux autres thérapeutiques.

En effet l'infliximab, anticorps monoclonal anti-TNF-alpha, fait preuve d'efficacité dans le traitement du psoriasis modéré à sévère. Il reste à démonter son efficacité et son innocuité sur le long terme.

Les inhibiteurs du TNF-Alpha ont une efficacité spectaculaire sur les psoriasis les plus sévères, provoquant des blanchiments rapides et prolongés.

Il faut savoir que le TNF-alpha est au coeur de la réaction inflammatoire en activant les polynucléaires neutrophiles.

L'inconvénient de ces médicaments inhibiteurs est leur prix très élevé.

Certaines cellules T mémoire effectrices sont responsables de désordres auto-immunitaires, entre autre dans le psoriasis.

Le traitement est appliqué dans un établissement de soins assurant de plus un soutien psychologique par une équipe spécialisée.

Il comporte une posologie de 5 mg / kilo en perfusion intraveineuse toutes les 8 semaines , donc en 6 à 8 

demi-journées par an.

Ce traitement permet un blanchiment des lésions dans un grand nombre de cas.

Un nouveau médicament l'alefacept qui est un immunomodulateur agit sur ces cellules ( CD45RO+)en réduisant leur nombre sans modifier les fonctions immunitaires normales.

Deux essais de phase III (voir essais thérapeutiques) portant sur plus de 1000 patients à montré l'efficacité de ce produit sur le psoriasis en plaques modéré à sévère.

Les effets secondaires restant minimes ( céphalée, prurit, rhinite, pharyngite).

Les études doivent se poursuivre pour compléter les observations d'un stade ultérieur.

Cette molécule pourrait avoir un intérêt dans le traitement de la polyarthrite rhumatoide et la sclerodermie.

Un nouveau traitement local semble prometteur. L'application une fois par jour de tazarotène, qui est un gel aqueux, semble agir sur les trois facteurs de la maladie: différenciation anormale, hyperprolifération, inflammation.

Ce produit permet une amélioration rapide et prolongée du processus pathogène. Il s'agit d'un nouveau rétinoïde (voir ROACCUTANE) agissant par voie locale et utilisé chez les patients présentant, de préférence, un psoriasis en plaques de moins de 10 % de la surface corporelle. atteinte.

Le produit est bien toléré et ne donne pas d'effet systémique (effet sur l'organisme). Il est déjà commercialisé aux Etats-Unis sous le nom de Tazorac, et en Allemagne sous le nom de Zorac et également en France.

L'application devant se faire de préférence le soir, une demi-heure avant le coucher; pour que le médicament sèche correctement, avant de mettre ses effets de nuit.

L'application devra se faire en couche mince sans masser en évitant les zones saines

La valeur d'un petit pois devant couvrir environ 10 cm2.

Il est indispensable de se laver très correctement les mains après l'application et d'éviter de se toucher les yeux

La durée du traitement est d'environ 3 mois

Ce produit est contrindiqué chez la femme enceinte et la femme qui allaite

. 

Enfin il faut signaler l'effet très intéressant de la carbamazepine (tegretol) dans certaines formes de psoriasis en particulier dans les érythrodermies aigues disséminées.

Ce médicament pourrait être utilisé dans les formes habituelles du psoriasis en raison de sa réponse prolongée sans récurrence.

Enfin l'utilisation de l'étanercept ( Enbrel) peut être intéressant dans les cas de psoriasis modéré à sévère lorsque les traitements habituels n'ont donnés que des résultats insuffisants.

Ce médicament a montré son efficacité dans les psoriasis sévères avec d'excellents résultats.

Ce médicament est bien toléré et améliore les symptomes de dépression fréquents dans cette forme sévère de la maladie et et a donc un impact important sur la qualité de la vie des patients.

Ce traitement pourrait peut-être être utilisé en cas de rhumatisme psoriasique s'il s'avère que ce médicament est bien toléré à long terme.

Un autre anticorps monoclonal humanisé recombinant semble très efficace.Il s'agit del'efalizumab( raptiva).

Les patients reçoivent une injection sous-cuanée chaque semaine à raison de 1 mg / kilo / semaine pendant 12 semaines puis encore pendant 8 semaines chez les patients réputés répondeurs.

Les résultats sont positifs ( excellents ou parfaits) après la vingtième semaine.

Ce produit montre de plus un très bon profil de sécurité( très peu d'effets secondaires).

Cette molécule s'est montrée très efficace dans les sites difficiles à traiter( cuir chevelu,région palmo-palmaire).

Psoriasis : redonner espoir aux patients découragés

Selon le Pr Carle Paul dermatologue au CHU de Toulouse, « le psoriasis a un retentissement important sur la qualité de vie des patients, comparable à celui de maladies réputées plus graves ». D’ailleurs d’après un travail qu’il vient de mener, de nombreux malades se disent découragés et stigmatisés. Résultats, alors qu’il existe de nombreux traitements, beaucoup de patients s’excluent totalement du système de soins.

Le psoriasis est une maladie chronique qui affecte la peau et le Pr Paul s’inscrit en faux, d’emblée, contre une idée reçue trop vivace. «Cette affection n’est pas contagieuse ». Au cours d’un travail mené pour la Société française de dermatologie, il s’est intéressé aux patients souffrant d’un psoriasis modéré à sévère et suivis dans certains centres hospitaliers français. Objectif, comprendre pourquoi chez certains malades, le délai avant la prise en charge thérapeutique était si long. «Nous leur avons simplement demandé depuis combien de temps leur psoriasis n’était-il pas contrôlé » explique-t-il. Et les réponses ont été pour le moins, surprenantes. « Certains n’avaient même pas vu de médecin depuis plus de cinq ans ! Nous sommes face à des malades isolés, totalement découragés et sortis du système de soins avec un psoriasis qu’ils cachent » déplore le Pr Paul.

C’est d’autant plus dramatique que la prise en charge a considérablement évolué ces dernières années. « Nous disposons aujourd’hui d’un éventail de traitements très important, que l’on adapte à chaque patient. Il est indispensable que les malades retournent voir un dermatologue, en coordination bien sûr avec leur médecin traitant. Ensemble, ils envisageront une solution, car il en existe toujours une ».

Traitements locaux du psoriasis

• Derives de la Vitamine A : tazarotène… : Zorac ®
  • Ils sont irritants. Mettez-en très peu lors des applications (ceci ne diminue pas leur efficacité) et évitez d’en appliquer sur la peau saine. De ce fait, les retinoides topiques sont souvent associes aux cremes cortisonees, qui reduisent leur caractere irritant.
  • Ils nécessitent une contraception chez les femmes
  
  
• Crèmes cortisonées : il ne faut pas en avoir peur et respecter les prescriptions du médecin.
  Les cremes cortisonees utilisees dans le traitement du psoriasis sont souvent sous forme de pommades du fait de leur effet occlusif et emollient, en dehors des plis ou du cuir chevelu, ou les lotions sont plutot utilisees. Lorsque l'application des cremes cortisonees est effectuée durant plusieurs jours d'affilée, elles soivent etre arretees progressivement afin d’éviter les rechutes, les phénomènes de rebond, la corticodependance et la corticoresistance. 

• Les crèmes à la vitamine D peuvent elles aussi être proposées dans le traitement du psoriasis, en general au rythme de une a deux applications par jour. On peut citer Apsor ®,Daivobet ®, Daivonex ®, Silkis ®, Xamiol ®...
  Les cremes a la vitamine D sont souvent associees a des cremes cortisonees dans le traitement du psoriasis

• L’acide salicylique ou l'uree peuvent etre utilises dans des preparations magistrales ou des medicaments contre le psoriasis : Diprosalic ®, Nerisalic ®....